DOKUMENTASI KEBIDANAN
Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki
oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan
untuk menuntut tanggtmg jawab dan tanggung gugat dari berbagai
permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan.
Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan
juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada
semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Di samping
itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi
informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara
terus-menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (Fischbach,
1991). Dengan kata lain, sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun
terekam, mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium,
segala diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, serta pengobatan rawat inap dan rawat jalan maupun pelayanan
gawat darurat (Wiyono, 1999).
Berdasarkan penjelasan di atas, dokumentasi merupakan kegiatan
pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang
berkaitan dengan pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta
dari suatu kejadian dalam suatu waktu.
FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN
Dokumentasi kebidanan memiliki beberapa fungsi, di antaranya sebagai berikut.
1. Aspek administrasi, terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi
tentang tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek meths, dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
3. Aspek hukum, melalui dokumentasi maka terdapat jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, sama halnya dalam rangka usaha menegakkan
hukum dan penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan, karena
semua catatan tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Hal tersebut sangat bermanfaat apabila dijumpai suatu masalah
yang berhubungan dengan profesi bidan, di mana bidan sebagai pemberi
jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu, karena dapat digunakan sebagai barang bukti di
pengadilan, maka dalam pencatatan data, data harus diidentifikasi secara
lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh bidan.
4. Aspek keuangan, dengan adanya dokumentasi data atau informasi baik
tentang tindakan serta perawatan pada pasien, dokumentasi dapat
dipergunakan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan.
5. Aspek penelitian, dokumentasi kebidanan berisi data atau informasi
pasien. Hal ini dapat dipergunakan sebagai data dalam penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
6. Aspek pendidikan, dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Maka informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi pendidikan.
7. Aspek dokumentasi, berisi sumber informasi yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam
proses dan laporan pelayanan kesehatan.
8. Aspek jaminan mutu, pengorganisasian data pasien yang lengkap dan
akurat melalui dokumentasi kebidanan akan memberikan kemudahan bagi
bidan dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Pencatatan data
pasien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam
membantu penyelesaian masalah pasien. Selain itu, juga untuk mengetahui
sejauh mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru
dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini
akan membantu untuk meningkatkan mutu asuhan kebidanan.
9. Aspek akreditasi, melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya
permasalahan pasien yang berhasil diatasi atau tidak. Dengan demikian,
dapat diambil suatu kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian
asuhan kebidanan yang diberikan guna pembinaan lebih lanjut. Selain itu,
dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan pada pasien. Melalui akreditasi pula kita dapat
memantau kualitas layanan kebidanan yang telah diberikan sehubungan
dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan kebidanan.
10. Aspek statistik, informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu
suatu institusi untuk rnengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun
rencana sesuai dengan kebutuhan.
11. Aspek komunikasi, komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan
kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah pemberian
informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan,
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam asuhan kebidanan,
membantu tenaga bidan untuk menggunakan waktu dengan sebaik-baiknya,
serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih. Sebagai alat komunikasi,
dokumentasi dapat mewujudkan pemberian asuhan kebidanan yang
terkoordinasi dengan baik.
SYARAT DAN PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN
Dalam melakukan dokumentasi asuhan kebidanan, kita perlu mengetahui
aturan atau prinsip umum dalam pembuatan dokumentasi kebidanan agar
dapat terlaksana secara efektif dan efisien. Sebelum prinsip-prinsip
tersebut diterapkan, ada beberapa persyaratan dokumentasi kebidanan yang
perlu diketahui, di antaranya sebagai berikut
Pertama, kesederhanaan. Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah
dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
Kedua, keakuratan. Data yang diperoleh harus benar-benar akurat
berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan. Selain itu, terdapat
kejelasan bahwa data yang diperoleh berasal dari pasien. Dengan
demikian, dapat ditarik kesimpulan yang otentik dan akurat serta
terhindar dari kesimpulan yang menyimpang.
Ketiga, kesabaran. Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan
dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien
yang telah atau sedang cliperiksa.
Keempat, ketepatan. Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat
mutlak. Untuk memperoleh ketepatan diperlukan ketelitian dan penggunaan
seperti penilaian gambaran klinis pasien, hasil laboratorium,
pemeriksaan tambahan, pencatatan terhadap setiap perubahan rencana
tindakan, pelayanan kesehatan, observasi yang dilakukan pada lembar atau
bagan yang ditentukan, dan kesesuaian hasil pemeriksaan dengan hasil
atau instruksi dokter dan tenaga kesehatan lainnnya, di mana setiap
kesalahan dikoreksi dengan baik dan pada tanda bukti pencantuman
ditandatangani oleh pihak-pihak yang berwenang.
Kelima, kelengkapan. Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan,
tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan
dokter dan tenaga kesehatan lainnya beserta advisnya yang terdiri dari 5
atau 7 tahap asuhan kebidanan.
Keenam, kejelasan dan keobjektifan. Dokumentasi kebidanan memerlukan
kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada, bukan merupakan data
fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan. Data untuk
dokumentasi kebidanan harus logis, jelas, rasional, kronologis, serta
mencantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai dengan huruf
besar dan setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu.
Setelah mengetahui persyaratannya, perlu diketahui pula beberapa prinsip
dalam aplikasi dokumentasi kebidanan, di antaranya sebagai berikut
(Iyer dan Camp, 1999).
1. Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.
Dokumentasi kebidanan bertujuan untuk menyampaikan informasi penting
tentang pasien. Rekam medis dipergunakan dalam pendokumentasian asuhan
kebidanan untuk memenuhi kewajiban profesional bidan dalam
mengomunikasikan informasi penting. Data dalam catatan tersebut harus
berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang kondisi pasien
dan pemberian asuhan kebidanan, juga tentang evaluasi status pasien.
2. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data. Setiap kali
melakukan pencatatan, perlu dicantumkan nama bidan yang bertugas serta
waktu pencatatan.
3. Tulislah dengan jelas dan rapi.
Tulisan yang jelas dan rapi akan menghindarkan kita dari kesalahan
persepsi. Selain itu, dapat menunjang tujuan dari pendokumentasian,
yakni terjalinnya komunikasi dengan tim tenaga kesehatan lain. Tulisan
yang tidak jelas dan tidak rapi akan menimbulkan kebingungan serta
menghabiskan banyak waktu untuk dapat rnemahaminya. Lebih bahaya lagi
dapat menimbulkan cedera pada pasien jika ada informasi penting yang
disalahartikan akibat ketidakjelasan tulisan tangan.
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
Pencatatan yang berisi kata-kata yang salah dan tata bahasa yang tidak
tepat akan memberi kesan negatif kepada tenaga kesehatan lain. Hal
tersebut juga menunjukkan kecerobohan dalam pendokumentasian. Apabila
muncul gugatan akan sulit dicari kebenarannya karena tidak adanya bukti
yang jelas. Untuk menghindari kesalahan dalam penggunaan kata baku,
dapat dilakukan dengan menggunakan kamus kedokteran, kebidanan atau
keperawatan, menuliskan daftar kata yang sering salah eja, ataupun
menuliskan kalimat yang sering tidak jelas maknanya. Hindari penggunaan
kata-kata yang panjang, tidak perlu, dan tidak bermanfaat. Selain itu,
identifikasi dengan jelas subjek dari setiap kalimat.
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk
menghindari terhapusnya catatan. Dalam pencatatan, penggunaan alat tulis
yang baik dengan tinta, baik hitam ataupun biro, dapat membantu tidak
terhapusnya catatan. Bila menggunakan alat tulis yang bersifat mudah
terhapus dan hilang seperti pensil, akan dapat menimbulkan
kesalahan-kesalahan interpretasi dalam pencatatan.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
Sebagian besar rumah sakit atau pelayanan kesehatan mempunyai daftar
singkatan yang disepakati. Daftar ini harus tersedia bagi seluruh
petugas kesehatan yang membuat dokumentasi dalam rekam medis, baik
tenaga medis maupun mahasiswa yang melakukan praktik di institusi
pelayanan.
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.
Catatan daim bentuk grafik dapat digunakan sebagai pengganti penulisan
tanda vital dari laporan perkembangan. Hal ini memudahkan pemantauan
setiap saat dari pasien terkait dengan perkembangan kesehatannya.
8. Catat nania pasien di setiap halaman.
Pencatatan nama pasien pada setiap halaman ‘bertujuan untuk mencegah
terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien dengan cara
memberi stempel atau label pada setiap halaman dengan menginformasikan
identitas pasien.
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. Hal ini
berkaitan dengan adanya kerahasiaan pada hasil tes HIV/AIDS di beberapa
negara yang dilindungi oleh undang-undang. Saat ini, hanyak tempat
pelayanan kesehatan yang tidak mencantumkan informasi tentang status
HIV/AIDS positif dalam status pasien atau rekam medis, termasuk di
kardeks/catatan rawat jalan, atau catatan lain.
10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat.
Mengingat banyaknya kesalahan dalam pendokumentasian melalui telepon
karena ketidakjelasan penyampaian, maka sebaiknya hal ini dihindari.
Akan tetapi, dalam situasi tertentu ketika tindakan yang diberikan
kepada pasien harus melalui kewenangan dokter, sedangkan dokter tidak
berada di tempat, maka dapat dilakukan komunikasi melalui telepon. Namun
dalam prosesnya dilanjutkan secara tertulis.
11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat. Bidan
hendaknya selalu memiliki kemampuan berpikir kritis dan memiliki
analisis yang tajam. Apabila muncul ketidakjelasan dalam menerima
instruksi atau tugas limpahan dari dokter, bidan sangat dianjurkan untuk
bertanya tentang kejelasannya untuk menghindari terjadinya kesalahan
persepsi.
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan. Segala
bentuk tindakan atau obat-obatan yang tidak boleh diberikan kepada
pasien atau harus dihentikan pemakaiannya harus didokumentasikan secara
lengkap disertai dengan alasan yang lengkap, untuk menentukan tindakan
selanjutnya.
13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Mencatat
segala bentuk manajemen obat pada pasien adalah suatu hal yang harus
dilakukan dalam proses dokumentasi kebidanan. Di antaranya tentang,
jenis obat, waktu pemberian obat, dan dosis obat.
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
Pendokumentasian keadaan alergi obat atau makanan tertentu sangat
penting karena menghindari tindakan yang kontraindikasi dapat memberikan
informasi yang berguna untuk tindakan antisipasi.
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan. Seluruh
daerah tempat suntikan atau injeksi juga perlu didokumentasikan. Hal ini
karena tempat atau area suntikan yang tidak diketahui dapat menimbulkan
dampak yang tidak diketahui sebelumnya seperti adanya cedera atau
lainnya.
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Mencatat hasil laboratorium yang abnormal, sangat penting karena dapat
menentukan tindakan segera. Hal ini sering terabaikan pada pencatatan
hasil laboratorium, sehingga menimbulkan kesalahan dalam proses
pengobatan.
Kamis, 07 Juni 2012
Langganan:
Postingan (Atom)
You can replace this text by going to "Layout" and then "Page Elements" section. Edit " About "
Configure your calendar archive widget - Edit archive widget - Flat List - Newest first - Choose any Month/Year Format